Demande de documents

Le numéro de téléphone et le formulaire ci-dessous ne sont pas destinés à prendre rendez-vous avec le médecin. Pour toute demande médicale merci de composer le 05 49 79 29 85.

Formulaire de demandes de documents

    Documents souhaités *

    Duplicata de feuille de soinsDuplicata d'arrêt de travailDuplicata d'accident de travailCertificat enfant malade (crèche ou école)Attestation parentale pour enfant maladeBon de transportAutre

    Préciser les dates de début et de fin (certificat enfant malade et/ou attestation parentale)*

    Date de visite du médecin *

    Nom du médecin *

    Nom du patient *

    Coordonnées de contact *

    En soumettant ce formulaire, j'accepte que les données saisies soient utilisées exclusivement dans le cadre de ma demande et de l'échange practicien/patient qui pourrait en découler.

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